<script type="text/javascript">  
function go(){  
page=$('#gopage').val(); // Script by Infamous  
document.location.assign('http://yandex.ru/cycounter/?'+page);  
}  
</script>  
<form>  
Введите адрес сайта:<br>  
<input id="gopage" type="text">  
<input value="Проверить ТИЦ" onclick="go();" type="button"></form>